Cuidados paliativos e demência avançada: trajetória de idosos hospitalizados nas últimas 48h de vida / Palliative care and advanced dementia: trajectory of hospitalized elderly people in their last 48 hours of life

Analisar as últimas 48h de vida de idosos com demência avançada hospitalizados e o perfil de cuidados ao longo dos 5 anos analisados. Trata-se de um estudo transversal retrospectivo, através da análise de prontuários eletrônicos dos pacientes participantes do estudo, e que foram a óbito entre 01 janeiro de 2013 e 31 de dezembro de 2017. Foram analisados 328 prontuários no período definido e 97 preencheram os critérios de inclusão. Noventa e três pacientes (95,9%) tiveram registro de diretrizes antecipadas de vontade, 73,2% eram do sexo feminino, com idade média de 88,7 anos, 52,6% dos óbitos ocorreram em apartamento ou enfermaria, nas últimas 48h de vida, 64,9% estavam com dieta por sonda, 28,9% respirando com assistência ventilatória mecânica, 51% usando antibiótico, 86,6% com prescrição de analgesia fixa, contudo 19% tinham registro de dor não controlada. Ao longo dos 5 anos de observação, houve mudanças nos seguintes aspectos: redução de óbitos na unidade de terapia intensiva (60% x 36,4%), diminuição do uso de dieta por sondas (87% x 32%), do uso de assistência ventilatória mecânica (53% x 18%); do uso de cateter venoso central (47% x 27%); do uso de sonda vesical de demora (27% x 5%), e da presença de lesão por pressão (87% x 45%). Conclui-se que nos 5 anos de análise, uma tendência paliativista na assistência, caracterizada pela redução de procedimentos considerados invasivos, nas últimas 48h de vida, em pacientes com demência avançada.

This study aimed to analyze the last 48 hours of life of hospitalized elderly with advanced dementia and the profile of care over the 5 years analyzed. This is a retrospective cross-sectional study, through the analysis of electronic medical records of patients participating in the study, who died between January 1, 2013 and December 31, 2017. 328 medical records were analyzed in the defined period and 97 met the inclusion criteria. Ninety-three patients (95.9%) had records of advance directives of their wills, 73.2% were female, with a mean age of 88.7 years, 52.6% of deaths occurred in an apartment or infirmary, in the latter 48h of life, 64.9% were on an enteral diet, 28.9% were breathing by mechanical ventilation, 51% were using antibiotics, and 86.6% were prescribed fixed analgesia; however, 19% had a record of uncontrolled pain. Over the 5 years of observation, there were changes in the following aspects: reduction of deaths in the intensive care unit (60% vs. 36.4%), decrease in the use of tube feeding (87% vs. 32%), in the use of mechanical ventilation (53% vs. 18%); the use of central venous catheter (47% vs. 27%); the use of permanent urinary catheter (27% vs. 5%), and the presence of pressure injuries (87% vs. 45%). It is concluded that in the 5 years of analysis a palliative trend in care was characterized by the reduction of procedures considered invasive, in the last 48 hours of life, in patients with advanced dementia.

Palliative extubation: five-year experience in a pediatric hospital / Extubação paliativa: experiência de 5 anos em um hospital pediátrico

Abstract Objective: To present the characteristics of pediatric patients with chronic and irreversible diseases submitted to palliative extubation. Method: This is a descriptive analysis of a series of patients admitted to a public pediatric hospital, with chronic and irreversible diseases, permanently dependent on ventilatory support, who underwent palliative extubation between April 2014 and May 2019. The following information was collected from the medical records: demographic data, diagnosis, duration and type of mechanical ventilation; date, time, and place of palliative extubation; medications used; symptoms observed; and hospital outcome. Results: A total of 19 patients with a mean age of 2.2 years were submitted to palliative extubation. 68.4% of extubations were performed in the ICU; 11 patients (57.9%) died in the hospital. The time between mechanical ventilation withdrawal and in-hospital death ranged from 15 minutes to five days. Thirteen patients used an orotracheal tube and the others used tracheostomy. The main symptoms were dyspnea and pain, and the main drugs used to control symptoms were opioids and benzodiazepines. Conclusions: It was not possible to identify predictors of in-hospital death after ventilatory support withdrawal. Palliative extubation requires specialized care, with the presence and availability of a multidisciplinary team with adequate training in symptom control and palliative care.

Resumo Objetivo: Apresentar as características de pacientes pediátricos portadores de doenças crônicas e irreversíveis submetidos a extubação paliativa. Método: Trata-se de análise descritiva de uma série de casos de pacientes internados em hospital público pediátrico, portadores de doenças crônicas e irreversíveis, dependentes de forma permanente de suporte ventilatório e que foram submetidos a extubação paliativa entre abril de 2014 e maio de 2019. Foram coletadas as seguintes informações do prontuário: dados demográficos, diagnóstico, duração e tipo de ventilação mecânica; data, hora e local de realização da extubação paliativa, medicamentos utilizados, sintomas observados e desfecho hospitalar. Resultados: 19 pacientes com idade média de 2,2 anos foram submetidos a extubação paliativa. 68,4% das extubações foram realizadas dentro da UTI, 11 pacientes (57,9%) evoluíram para óbito no hospital. O tempo entre a retirada de ventilação mecânica e o óbito hospitalar variou entre 15 minutos e 5 dias. 13 pacientes usavam tubo orotraqueal e os demais, traqueostomia. Os principais sintomas foram dispneia e dor e as principais drogas utilizadas para o controle dos sintomas foram os analgésicos opioides e benzodiazepínicos. Conclusões: Não foi possível identificar fatores preditores de óbito no hospital após a retirada do suporte ventilatório. A extubação paliativa demanda cuidado especializado com presença e disponibilidade de equipe multiprofissional com formação adequada em controle de sintomas e cuidados paliativos.

Consultorias em cuidados paliativos em uma Unidade de Terapia Intensiva / Palliative care consultation in an Intensive Care Unit

A promoção dos cuidados paliativos nas unidades de terapia intensiva promove melhora da qualidade do atendimento, principalmente quanto ao controle dos sintomas dos pacientes e a melhor satisfação dos familiares. Modelos têm sido recomendados para a implantação desses cuidados. Com esse objetivo tem sido realizada no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina uma visita paliativista semanal. Este trabalho procurou analisar o conteúdo das consultorias paliativistas. Trata-se de estudo com enfoque qualitativo dos diálogos entre os consultores paliativistas e os profissionais da unidade de terapia intensiva. Por meio de anotações de campo, foram coletados os principais diálogos entre os participantes, e também a data e tempo de duração da reunião, quantidade e especialidade dos participantes, tempo entre internação e discussão do caso. Os dados transcritos foram analisados por meio do método de análise qualitativa de conteúdo, com resumo dos textos nas principais categorias abordadas. Entre abril e julho de 2014 internaram 106 pacientes, sendo discutidos 14 casos (13,2%). O tempo médio entre admissão e discussão foi de 14 dias. Os médicos foram os profissionais com maior participação nas discussões. Os principais assuntos discutidos foram relacionados a avaliação prognóstica, avaliação das preferências da família, manutenção e limitação de esforços terapêuticos. Poucos pacientes internados receberam consultoria em Cuidados Paliativos, havendo longo tempo entre admissão e consultoria. As maiores dificuldades detectadas foram relacionadas às definições prognósticas e à comunicação com a família.

Initiatives to implement Palliative Care in the intensive care unit may improve symptom management and family satisfaction for patients with serious illness, reduce hospital length of stay, use of ineffective medical therapies and cost savings. There are models for implementing these initiatives. At university hospital in Florianópolis, Brazil, there are regular meetings between palliative care consultants and intensive care unit staff. The purpose of this study was to examine the main contents of palliative care consultations carried out in the intensive care unit at the university hospital. This is a descriptive study that used participant observation as a method for data collection. Field notes were completed with dates, length of stay, number of participants and main contents from the meetings, and then qualitative content analysis was applied into the textual material. All meeting content was included in the study. Between April and July 2014, 106 patients were admitted and 14 (13,2%) were selected to receive palliative care consultation. Average length of stay to receive consultation was 14 days. The physicians were the most participative during the meetings. The main subjects discussed during consultations were related to prognostic uncertainty, family support and use or withdrawal of life-sustaining treatments. Few patients received palliative care consultation at the university hospital, with long length of stay until first consultation. The most important barriers were related to prognosis assessment and communication with the families.

Cuidados paliativos: interfaces, conflitos e necessidades / Palliative care: interfaces, conflicts and necessities

O tipo de assistência prestado para pacientes com doenças avançadas e terminais tem sido objeto de intenso debate na literatura especializada. Este artigo descreve e analisa, a partir de revisão da literatura, as intervenções possíveis no fim da vida, com especial ênfase aos cuidados paliativos, um modelo em expansão no mundo. Analisa, a partir de uma perspectiva bioética, alguns dos aspectos moralmente relevantes que envolvem estas práticas, que tendem a ser conflituosas entre si, e, especificamente, dentro do campo dos cuidados paliativos, destaca certas dificuldades e desafios em torno da centralidade da autonomia, considerada um dos pilares para boas práticas de cuidados no fim da vida.

The kind of care delivered to patients with advanced and terminal diseases has been under intense debate in the specialized literature. This paper describes and analyzes, on the basis of a bibliographic review, medical care practices at the end of life, with special emphasis to palliative care, a model expanding worldwide. It analyzes, from the perspective of bioethics, some morally relevant aspects involving these practices, that tend to conflict among themselves. Specifically in the field of palliative care the paper emphasizes certain difficulties and challenges involving autonomy, considered one of the cornerstones of good end of life care practices.